Gisele Teixeira Braun
Economista do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID),
especialista em Economia da Saúde e desenvolvimento econômico
Como a Economia da Saúde pode contribuir para a construção de políticas públicas de combate às pandemias?
O sector da saúde ocupa um espaço cada vez maior na economia dos países desenvolvidos, quer em termos de consumo de recursos globais, quer em termos de despesa pública, o que serviu de base para a especialização de muitos economistas na área da saúde. Conceitualmente, a incerteza relativa ao momento e ao montante da despesa em cuidados de saúde e, socialmente, as externalidades positivas associadas aos cuidados de saúde justificam a existência de sistemas de transferência de risco, assim como a participação do Estado no seu financiamento. Os sistemas de saúde são complexos, envolvem agentes com objetivos distintos e implicam a tomada de decisão em contextos de informação geralmente assimétrica. E são exatamente as internalizações dos elementos de incerteza, das externalidades positivas e negativas e da assimetria de informação no desenho de políticas públicas, em particular para o combate das pandemias, que a economia da saúde pode contribuir a construção de políticas mais eficientes.
De que forma pode vir uma contribuição mais efetiva da Economia da Saúde?
Há exemplos bastante atuais, onde a economia da saúde teria uma palavra colaborativa. Por exemplo, na decisão relativa à retomada da atividade económica em um contexto sem vacina para evitar o contágio por coronavírus. Deve-se recomendar a retomada das atividades socias incluindo toda a população? Ou fazer uma retomada gradual, isolando grupos vulneráveis em um primeiro momento? Dada a eventual descoberta de uma vacina para evitar a Covid-19, cabe a partilha geral dos custos da mesma para toda a população, isto é, deve-se utilizar receitas públicas para a imunização da população? Dadas as externalidades positivas da imunização e os custos associados ao tratamento de um paciente, justificar-se-á a despesa pública em função do custo da vacina em relação aos benefícios potenciais. E assim como estas, os gestores de políticas públicas veem-se rotineiramente confrontados com a elaboração de políticas públicas que requerem o entendimento da economia da saúde como parte para um desenho ótimo da política.
Como vêm se comportando os gastos do setor público brasileiro com a saúde?
Em nível agregado, e face à capacidade de pagamento da economia, a despesa total no Brasil é semelhante àquela realizada na média de países da OCDE. No entanto, a composição desta despesa é bastante diferente, tendo a despesa privada um peso maior no Brasil. Haja vista o princípio de cobertura universal do Sistema Único de Saúde e o seu financiamento realizado por impostos gerais, uma despesa privada de aproximadamente 57% da despesa total, em um contexto onde o “opting out” do sistema público não é factível, reflete uma incapacidade de cobertura universal efetiva por parte do sistema público, seja por limitação da produção de cuidados, pelo seu preço (tempo de espera, no caso público) ou ainda pela qualidade percebida pelos usuários. No período de 2010 a 2017, a despesa de saúde aumentou de 8,0% para 9,2% do produto interno bruto (PIB). Em 2017, o consumo final de bens e serviços de saúde no Brasil atingiu R$ 608 bilhões. Desse total, R$ 254 bilhões (3,9% do PIB) foram despesas de consumo do governo e R$ 355 bilhões (5,4% do PIB) despesas de famílias. No mesmo ano, a despesa com consumo per capita das famílias alcançou R$ 1.715 enquanto as despesas do consumo per capita do governo foram de R$ 1.227. A principal despesa das famílias com saúde foram os serviços de saúde privada (67%) e gastos com medicamentos (30%). Em 2010 o valor adicionado bruto das atividades de saúde representava 6,1% (R$ 202 bilhões) no total da economia, passando para 7,6% do total (R$ 429,2 bilhões) em 2017. O maior aumento de participação ocorreu na atividade de saúde privada, que passou de 2,1% do valor adicionado bruto total da economia, em 2010, para 3,0%, em 2017.
É importante a integração dos sistemas público e privado neste momento de crise?
Os sistemas de saúde estabelecidos nos diferentes países resultam da interação de um conjunto de elementos, especialmente nos âmbitos da população coberta e dos serviços incluídos, das fontes de financiamento e disponibilização dos recursos, bem como da organização da oferta e prestação dos serviços. O modo de financiamento e o tipo de provisão são características importantes que os diferenciam e que, em ambos os casos, percorrem uma escala ampla: desde o predominantemente público ao predominantemente privado. Todos têm associada uma componente assistencial tanto mais relevante quanto menor a abrangência da componente pública. Embora seja muito difícil, se não impossível, encontrar sistemas de saúde idênticos em diferentes países, é possível classificá-los por grandes grupos de características. Não há evidência na literatura que permita concluir definitivamente quanto à superioridade de um sistema de saúde sobre outro, apesar de ser cada vez mais comum a existência de avaliações dos sistemas de saúde e a consequente atribuição de um valor. E uma das características que se ressalta é a determinação objetiva das responsabilidades e complementaridades de cada uma das esferas.
Quais os maiores desafios para o sistema no Brasil?
No Reino Unido, por exemplo, a prestação dos cuidados de saúde na rede de atenção básica é realizada por agentes privados, ainda que o seu financiamento seja realizado por meio de impostos gerais, enquanto que a rede hospitalar tem prestação pública. Quanto ao sistema de saúde no Brasil, há um grande desafio inicial de começar o debate sobre a repartição organizada da prestação de cuidados de saúde, a fim de evitar uma competição por preço que diminua a qualidade dos serviços, e um compartilhamento de riscos e despesas desigual entre as esferas. Das experiências internacionais, sabe-se que o debate é propício para disputas ideológicas e, por esta razão, deve-se ter o cuidado de mantê-lo no campo técnico, considerando as necessidades de cuidados de saúde dos brasileiros, a capacidade de pagamento da população e do Estado e o arcabouço institucional. O setor da saúde como um todo, incluindo as suas componentes pública e privada, tem um papel fundamental para o sucesso da resposta à pandemia. No entanto, a competição não-regulamentada entre os dois subsetores pode culminar em resultados subótimos, em termos de quantidade e de qualidade dos serviços oferecidos. Neste momento, a aproximação dos dois subsetores para a coordenação da oferta de cuidados tem sido fundamental para atender à demanda excessiva derivada da crise do coronavírus: observa-se que alguns estados da Federação têm contratado leitos privados, o que é uma primeira aproximação. Aproveitando esta percepção colaborativa imediata, passada a fase aguda da crise, julgo que estão criadas as condições para início do diálogo de integração, o qual se deve basear no compartilhamento dos riscos financeiros que maximize os resultados em saúde.
O sistema público de saúde brasileiro está sendo eficiente no enfrentamento da pandemia?
Ainda é cedo para realizar uma avaliação de desempenho do sistema público de saúde brasileiro no combate à pandemia. Além disso, o estado de saúde da população anterior à pandemia, o qual é influenciado por diversos fatores, importa no desempenho. Até o momento, observo que os hospitais têm sido capaz de dar respostas, sendo poucos os estados brasileiros que reportam utilização de camas de cuidados intensivos acima dos 90%. Outro elemento de política pública, importante tem sido os sistemas de controle da propagação do coronavirus, com políticas informativas para a população, assim como meios alternativos de contato com os pacientes. O SUS criou canais de comunicação importantes e têm expandido a telessaúde, um instrumento importante para que a cobertura universal seja efetiva, em particular para usuários com limitações de mobilidade e para aquelas populações que vivem em áreas remotas, onde a infraestrutura instalada e presença física de profissionais de saúde é escassa.
Qual a importância do setor privado na contenção da pandemia?
Haja vista o comentado em resposta anterior, e dada a estructura atual do sistema de saúde no Brasil, vejo que o setor privado está a cumprir um papel importante no incremento da oferta de cuidados de saúde e/ou no fornecimento de meios de produção para que o setor público, o qual tem a responsabilidade (neste momento e dadas as regras vigentes) de proteger a saúde da população de modo independente do setor privado. É importante lembrar que o setor privado, dentro das suas competências, tem uma papel suplementar na prestação de cuidados de saúde. Mesmo assim, o setor privado tem tido uma contribuição superior ao do público ao valor adicionado bruto no total da economia. Portanto, na minha interpretação, seria fundamental entender a origem deste crescimento, se está baseado em maior produtividade ou em falhas de mercado, e a seguir promover as reformas institucionais necessárias para se ter um crescimento semelhante da componente pública.